التصريح بمرتكب المخالفة
Déclaration de l’auteur de l’infraction

N° de l’avis de contravention
 		 RF
 		 رقم اإلشعار بالمخالفة
 
Je soussigné(e):
أنا الممضي )ة( أسفله
Nom الإسم العائلي
Prénom الإسم الشخصي
Fonction المهنة
N° de GSM رقم الهاتف النقال
Adresse mail عنوان البريد اإللكتروني
Raison sociale اسم الشركة أو اإلدارة
Adresse العنوان
Ville Code postal

الرمز البريدي 		المدينة
Déclare que le véhicule, immatriculé sous le numéro
objet de l’avis de contravention sus indiqué :
était conduit, au moment de la constatation de l’infraction par : 		   

أصرح أن المركبة المسجلة نحت رقم-
موضوع الإشعار بالمخالفة المشار إليها-
أعلاه, كانت مسافة وقت معاينة المخالفة من طرف
Personne physique شخص ذاتي
Nom الإسم العائلي
Prénom الإسم الشخصي
Adresse العنوان
Ville Code postal

الرمز البريدي 		المدينة
N° de la C.N.I.E ou de la carte séjour     
رقم البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية أو بطاقة الإقامة
N° de permis de conduire   /  
رقم رخصة السياقة
Personne morale
 		 شخص معنوي
 
Raison sociale االسم الشركة
Adresse العنوان
Ville Code postal

الرمز البريدي 		المدينة
Fait a : Le : : في : حرر ب




/